Tıbbi kayıtlar, hekim ile hasta arasındaki ilişkinin en somut ve hukuki açıdan en değerli belgeleridir. Hastanın şikayetleri, tanı süreci, uygulanan tedaviler, ameliyat notları ve taburculuk sonrası öneriler bu kayıtlara günü gününe işlenir. Ancak tıbbi süreçlerin yoğunluğu veya teknik aksaklıklar sebebiyle, hekimlerin veya sağlık personelinin tıbbi kayıtlara sonradan ekleme yapıp yapamayacağı konusu sıkça gündeme gelmektedir. Bu durum, hem hekimlerin cezai ve hukuki sorumluluğu hem de hastaların haklarının korunması açısından büyük bir öneme sahiptir.
Tıbbi Kayıtların Hukuki Niteliği
Tıbbi kayıtlar, Türk Borçlar Kanunu’nun vekalet sözleşmesine ilişkin hükümleri (TBK m. 506) uyarınca hekimin özen borcunun en somut göstergesidir. Aynı zamanda Hasta Hakları Yönetmeliği kapsamında hastanın bilgi edinme ve kayıtları inceleme hakkının temelini oluşturur. Kamu hastanelerinde tutulan tıbbi kayıtlar resmi belge niteliğindeyken, özel hastanelerde tutulan kayıtlar özel belge niteliğindedir. Ancak Yargıtay’ın yerleşik içtihatlarında da vurgulandığı üzere, her iki durumda da bu kayıtlar adli makamlar önünde kesin delil veya delil başlangıcı olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle belgelerin doğruluğu, eksiksizliği ve zamanında tutulması yasal bir zorunluluktur.
Hekim Tıbbi Kayda Sonradan Ekleme Yapabilir mi?
Hekimlerin tıbbi kayıtlara sonradan ekleme veya düzeltme yapması hukuken mümkündür; ancak bu işlem çok sıkı şekil şartlarına ve dürüstlük kuralına bağlıdır. Hekim, tıbbi sürecin akışı içinde gözden kaçan maddi bir hatayı düzeltmek ya da geç çıkan bir laboratuvar sonucunu dosyaya eklemek isteyebilir. Bu tür durumlarda yapılan eklemelerin hukuka uygun kabul edilebilmesi için şu şartların varlığı aranır:
- Şeffaflık ve İzlenebilirlik: Yapılan düzeltme veya ekleme, önceki veriyi tamamen yok edecek, silecek veya okunmaz hale getirecek şekilde yapılamaz. Eski kayıt sistemde veya fiziksel dosyada görünür kalmalı, yeni ekleme yanına veya altına eklenmelidir.
- Zaman Damgası ve Kimlik Bilgisi: Eklemeyi yapan hekim, bu işlemin yapıldığı tarihi, saati belirtmeli ve kendi imzası (veya dijital imzası) ile işlemi onaylamalıdır.
- Gerekçelendirme: Sonradan yapılan eklemenin tıbbi veya idari gerekçesi kayıtta açıkça belirtilmelidir.
Dijital Kayıtlar (HBYS) ve Geriye Dönük Değişiklikler
Günümüzde tıbbi kayıtların büyük bir kısmı Hastane Bilgi Yönetim Sistemi (HBYS) üzerinden dijital ortamda tutulmaktadır. Dijital ortamda geriye dönük yapılan her türlü değişiklik, sistem arka planında “log kaydı” (işlem izi) olarak depolanır. Yargıtay’ın yerleşik içtihatlarında da belirtildiği üzere, tıbbi uygulama hatası (malpraktis) iddialarında mahkemeler bilirkişi marifetiyle bu log kayıtlarının incelenmesini talep etmektedir. Bir komplikasyon oluştuktan sonra sorumluluktan kaçmak amacıyla dijital kayıtlarda geriye dönük manipülatif değişiklikler yapmak, adli bilişim incelemeleriyle kolaylıkla tespit edilmektedir. Bu durum, hekimin aleyhine çok ciddi bir hukuki karine oluşturur.
Hastanın Kayıtların Düzeltilmesini İsteme Hakkı
Hasta Hakları Yönetmeliği’nin ilgili hükümleri uyarınca, hastaların da kendi tıbbi kayıtlarında bulunan yanlış, eksik veya gerçeğe aykırı bilgilerin düzeltilmesini, tamamlanmasını veya güncellenmesini talep etme hakkı vardır. Hekim veya sağlık kuruluşu, hastanın bu yöndeki haklı taleplerini inceleyerek gerekli güncellemeleri yasal mevzuata uygun şekilde yapmakla yükümlüdür. Bu durum, kişisel verilerin korunması mevzuatı ile de güvence altına alınmıştır.
Usulsüz Değişikliklerin Hukuki ve Cezai Sonuçları
Tıbbi kayıtlarda geriye dönük olarak, gerçeğe aykırı veya manipülatif değişiklikler yapılması çok ciddi yaptırımlara yol açar:
- Cezai Sorumluluk: Tıbbi kaydın gerçeğe aykırı şekilde değiştirilmesi veya sonradan sahte veri eklenmesi, Türk Ceza Kanunu kapsamında “Resmi Belgede Sahtecilik” veya “Özel Belgede Sahtecilik” suçunu oluşturur.
- Hukuki Tazminat Sorumluluğu: Olası bir malpraktis davasında, kayıtlarda tahrifat yapıldığının tespiti, hekimin kusurlu olduğuna dair güçlü bir kanıt olarak kabul edilir. Yargıtay kararlarında, usulüne uygun tutulmayan veya tahrif edilen kayıtların, hekimin özen borcuna aykırı davrandığının göstergesi olduğu kabul edilmektedir.
- Disiplin Sorumluluğu: Sağlık Bakanlığı mevzuatı ve Türk Tabipleri Birliği disiplin yönetmelikleri uyarınca, tıbbi kayıtları usulüne uygun tutmamak veya üzerinde tahrifat yapmak meslekten geçici men cezasına kadar varan disiplin yaptırımlarına tabidir.
Sonuç
Sonuç olarak, hekimlerin tıbbi kayıtlara sonradan ekleme yapması, yalnızca maddi hataların giderilmesi ve eksik tıbbi bilgilerin şeffaf bir şekilde tamamlanması amacıyla hukuka uygundur. Olası bir hukuki uyuşmazlıkta sorumluluktan kurtulmak amacıyla yapılan geriye dönük, gizli veya manipülatif müdahaleler hem ağır cezai yaptırımlara yol açmakta hem de tazminat davalarının aleyhe sonuçlanmasına neden olmaktadır. Tıbbi kayıtların dürüstlük, şeffaflık ve tıp bilimi ilklerine uygun olarak tutulması, hem hekimlerin mesleki güvencesi hem de hastaların haklarının korunması için vazgeçilmez bir gerekliliktir.
Anahtar Kelime : tibbi kayda ekleme
