Sağlık hukukunda en temel kurallardan biri, “yapılan ancak kaydedilmeyen müdahalenin hukuken yapılmamış sayılmasıdır”. Hekim ile hasta arasındaki ilişki, sadece tıbbi bir süreç değil, aynı zamanda hukuki yükümlülükleri de beraberinde getiren bir sözleşme veya haksız fiil ilişkisidir. Bu ilişkinin en somut ve en önemli delili ise hiç şüphesiz tıbbi kayıtlardır. Ameliyat notları, epikriz raporları, hasta onay (aydınlatılmış onam) formları ve her türlü takip kartı, olası bir uyuşmazlıkta hekim için adeta birer kalkan görevi görür. Peki, tıbbi kayıtların eksik, düzensiz veya yetersiz tutulması hekim açısından ne gibi hukuki, cezai ve mesleki riskler doğurur?
Tıbbi Kayıt Tutma Yükümlülüğünün Hukuki Temelleri
Hekimin hastasına dair kayıt tutma yükümlülüğü, keyfi bir uygulama olmayıp doğrudan yasal mevzuata dayanmaktadır. Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 16. maddesi, hastanın sağlık durumuyla ilgili her türlü bilginin usulüne uygun şekilde dosyalanmasını ve saklanmasını amirdir. Aynı şekilde, 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun ve Hekimlik Meslek Etiği Kuralları da bu yükümlülüğü pekiştirir. Hukuki açıdan bakıldığında, 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunu (TBK) kapsamında hekimin özen borcunun en önemli yansımalarından biri bu kayıtların titizlikle tutulmasıdır.
Eksik Tıbbi Kayıtların Doğurduğu Hukuki ve Cezai Riskler
Tıbbi kayıtların eksik veya hatalı tutulması, tıbbi uygulama hatası (malpraktis) iddialarında hekimi savunmasız bırakmaktadır. Bu durumun hekim açısından doğurabileceği başlıca riskler şunlardır:
1. İspat Yükünün Hekime Geçmesi ve Savunmanın Güçleşmesi
Hukuk yargılamalarında kural olarak iddiayı ileri süren taraf (hasta), iddiasını ispat etmekle yükümlüdür. Ancak tıbbi malpraktis davalarında durum farklılaşabilmektedir. Yargıtay’ın yerleşik içtihatlarında da vurgulandığı üzere, tıbbi kayıtların eksik veya hiç tutulmamış olması halinde, hekimin gerekli özeni gösterdiğini ispat yükü doğrudan hekime geçebilmektedir. Kayıtların eksikliği, hekimin savunmasını zayıflatmakta ve mahkeme tarafından komplikasyon ile tıbbi hata arasındaki çizginin hekim aleyhine yorumlanmasına yol açabilmektedir.
2. Maddi ve Manevi Tazminat Sorumluluğu
TBK m. 49 (haksız fiil) ve TBK m. 112 (sözleşmeye aykırılık) uyarınca, hekimin özen yükümlülüğünü ihlal etmesi ve bu nedenle hastanın zarar görmesi durumunda tazminat sorumluluğu doğar. Mahkemeler, bir hekimin kusurlu olup olmadığını incelerken bilirkişi raporlarına başvurur. Bilirkişiler ise sadece yazılı tıbbi belgelere göre değerlendirme yapar. Eksik tutulan bir epikriz veya ameliyat notu nedeniyle müdahalenin standartlara uygun yapıldığı ispatlanamazsa, hekim çok yüksek miktarlarda maddi ve manevi tazminat ödeme riskiyle karşı karşıya kalabilir.
3. Cezai Sorumluluk ve Yargılanma Riski
Türk Ceza Kanunu (TCK) kapsamında, hatalı tıbbi müdahaleler “taksirle yaralama” veya “taksirle öldürme” suçlarını oluşturabilir. Ceza yargılamasında şüpheden sanık yararlanır ilkesi geçerli olsa da, tıbbi belgelerin eksikliği, kastın veya ihmalin tespiti açısından hekim aleyhine ciddi bir şüphe doğurur. Kamu görevlisi olan hekimler için ayrıca görevi kötüye kullanma suçu da gündeme gelebilmektedir.
4. Mesleki ve Disiplin Cezaları
Eksik kayıt tutmak, Türk Tabipleri Birliği disiplin yönetmelikleri uyarınca mesleki kusur kabul edilir. Bu durum, uyarı, kınama ve hatta geçici olarak meslekten men edilmeye varan idari yaptırımlara yol açabilir.
Yargıtay İçtihatlarında Eksik Tıbbi Kayıt Yaklaşımı
Yargıtay, tıbbi malpraktis davalarında sunduğu kararlarda, hastanın tedavi sürecine dair her türlü belgenin eksiksiz tutulmasını bir “hukuki zorunluluk” olarak kabul eder. Yargıtay’ın yerleşik kararlarında belirtildiği üzere; hastaya ait dosyada aydınlatılmış onam formunun bulunmaması, günlük vizit notlarının eksik olması veya ameliyat esnasında karşılaşılan komplikasyonların rapora detaylıca işlenmemiş olması, doğrudan hekimin özen yükümlülüğünü ihlal ettiği yönünde kuvvetli bir emare olarak değerlendirilmektedir.
Sonuç ve Hekimlere Öneriler
Tıbbi kayıtlar sadece idari bir prosedür değil, hekimin en önemli hukuki güvencesidir. Riskleri en aza indirmek adına şu hususlara dikkat edilmelidir:
- Hastaya yapılan her müdahale, verilen ilaçlar ve gözlenen reaksiyonlar zamanında kaydedilmelidir.
- Hastanın rızasını gösteren aydınlatılmış onam formları eksiksiz şekilde imzalatılmalı ve saklanmalıdır.
- Tüm kayıtlar objektif, anlaşılır ve kronolojik bir sıra ile hem fiziki hem de dijital ortamlarda muhafaza edilmelidir.
Unutulmamalıdır ki, eksik tıbbi kayıt, hukuki bir davanın kaybedilmesindeki en sessiz ama en etkili nedendir.
Anahtar Kelime : eksik tibbi kayit
