Tıbbi müdahalelerin hukuka uygunluğunu ve hekimin özen borcunu yerine getirip getirmediğini gösteren en temel delil hasta dosyasıdır. Tıbbi uygulama hatası (malpraktis) iddialarıyla açılan tazminat ve ceza davalarında, yargılamanın seyrini doğrudan belirleyen ana unsur, hastaya uygulanan teşhis, tedavi ve takip süreçlerinin eksiksiz bir şekilde belgelenip belgelenmediğidir. Sağlık hukukunda uygulanan genel yaklaşım gereği kayıt altına alınmayan bir tıbbi işlemin hukuken gerçekleşmediği varsayılabilir. Bu nedenle eksik veya usulüne uygun tutulmamış bir hasta dosyası, davanın kaderini hem hasta hem de hekim açısından kökten değiştirebilir.
Tıbbi Kayıt Tutma Yükümlülüğü ve Hukuki Niteliği
Hekim ile hasta arasındaki ilişki, hukuki niteliği itibarıyla çoğunlukla 6098 sayılı Türk Borçlar Kanunku kapsamında bir vekalet sözleşmesi olarak kabul edilir. Vekalet sözleşmesinde hekimin en önemli yükümlülüklerinden biri sadakat ve özen borcudur (TBK m. 506). Özen borcunun ayrılmaz bir parçası ise yapılan tüm teşhis, tedavi, müdahale ve takip süreçlerinin düzenli olarak kaydedilmesidir.
Ayrıca 1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San’atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun ile Sağlık Bakanlığı’nın Hasta Hakları Yönetmeliği uyarınca sağlık kuruluşları ve hekimler, hasta dosyasını eksiksiz tutmak ve saklamakla yükümlüdür. Bir hasta dosyasında Aydınlatılmış Onam Formu, epikriz raporu, ameliyat notları, hemşire gözlem formları, tahlil sonuçları ve kullanılan ilaçların ayrıntılı kayıtları yer almalıdır.
Eksik Hasta Dosyasının İspat Yüküne ve Davaya Etkisi
Hukukumuzda kural olarak haksız fiil veya borca aykırılık iddiasıyla zarar gördüğünü ileri süren taraf kusuru ispatlamakla yükümlüdür (TBK m. 49). Ancak tıbbi malpraktis davalarında hasta, tıp bilimi karşısında uzman olmaması ve tıbbi belgelere erişiminin hekim ve hastane kontrolünde olması sebebiyle ispat yükü bakımından hassas bir konumdadır.
Yargıtay’ın yerleşik içtihatlarında da açıkça belirtildiği üzere; tıbbi kayıtların hiç tutulmaması, belgelerin kaybolması veya dosyanın eksik tanzim edilmesi durumunda bu eksiklik kayıt tutma yükümlülüğünü ihlal eden davalı hekim ve sağlık kuruluşu aleyhine değerlendirilir. Eğer hasta dosyasındaki eksiklik nedeniyle bilirkişı veya Adli Tıp Kurumu, hekimin tıbbi standartlara uygun davranıp davranmadığını tespit edemiyorsa, oluşan bu belirsizliğin hukuki sonuçlarına kayıt tutma ödevini yerine getirmeyen taraf katlanmak zorundadır.
Eksik Kayıtların Tıbbi Bilirkişi İncelemesine Etkisi
Sağlık hukuku davalarının odağında bilirkişi heyetlerinin hazırlayacağı teknik raporlar yer alır. Bilirkişiler incelemelerini somut tıbbi evraklar üzerinden gerçekleştirir. Eksik bir hasta dosyası varlığında şu durumlar ortaya çıkar:
- Tıbbi Standartlara Uygunluğun Kanıtlanamaması: Hekim uygulamayı doğru yapmış olsa bile, bunu dosyaya işlemediği takdirde yapmış olduğunu hukuki açıdan kanıtlayamaz.
- Aydınlatılmış Onamın Geçersizliği: Hastadan alınan rızanın kapsamı ve hastanın bilgilendirildiği belgelenemiyorsa, yapılan müdahale tıbben başarılı olsa dahi hukuka aykırı kabul edilebilir.
- Bilirkişi Raporunun Aleyhe Dönüşmesi: Bilirkişi heyetleri, “mevcut tıbbi verilerin yetersizliği sebebiyle hekimin kusursuz olduğu yönünde görüş bildirilememiştir” şeklinde rapor tanzim edebilir; bu durum doğrudan davacı hastanın lehine hukuki sonuç doğurur.
Taraflar Açısından Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar
Eksik hasta dosyası nedeniyle doğabilecek hak kayıplarını önlemek adına tarafların dikkat etmesi gereken temel noktalar şunlardır:
Hekimler ve Sağlık Kuruluşları İçin:
- Tüm süreçler, müdahale saatleri, uygulanan dozajlar ve vital bulgular zamanında ve eksiksiz kayıt altına alınmalıdır.
- Matbu ve genel ifadeler içeren onam formları yerine hastaya ve operasyona özel aydınlatılmış onam belgeleri düzenlenmelidir.
- Dijital ve fiziksel arşivleme süreçleri Resmi Gazete’de yayımlanan ilgili mevzuat ve Sağlık Bakanlığı standartlarına uygun şekilde sürdürülmelidir.
Hastalar İçin:
- Hasta Hakları Yönetmeliği gereğince tedavi sürecinin sonunda hasta dosyasının, tahlil sonuçlarının ve epikriz raporunun onaylı bir örneğini talep etme hakkı mevcuttur.
- Olası bir hukuki uyuşmazlık öncesinde tüm tıbbi belgelerin eksiksiz temin edilmesi, dava sürecinin sağlıklı yürütülmesi bakımından hayati önem taşır.
Sonuç
Eksik hasta dosyası, tıbbi malpraktis davalarında sürecin seyrini doğrudan etkileyen temel bir usul ve esas sorunudur. Yargıtay’ın kararlılık kazanan ilkeleri doğrultusunda, usulüne uygun tutulmayan kayıtlar hekim ve hastane açısından ciddi tazminat sorumlulukları doğururken, hastalar açısından da hak arama özgürlüğünün en önemli dayanağını oluşturur. Sağlık hukukunda eksiksiz tutulan tıbbi belgeler, hem hastanın haklarını hem de hekimin mesleki güvencesini sağlayan en temel hukuki araçtır.
Anahtar Kelime : hasta dosyasi eksik
